《临沧市城镇职工根柢医疗保险市级统筹施止办法》政策解读



滥觞: 做者:医疗保障局 时间:2019-11-26 16:35 点击率:打印 】【 封锁

  一、《办法》制定背景

福利彩票如何开店  为加快推进我市根柢医疗保障体系建立,进一步加强医疗保险公允性,进步医疗保障才华,根据国家、省、市有关文件肉体,制定《临沧市城镇职工根柢医疗保险市级统筹施止办法》(以下简称《办法》)。

福利彩票如何开店  二、制定《办法》的政策根据

福利彩票如何开店  为构建调和、公允、有效的医疗保障体系,实现“人人享有根柢医疗保障”的目的,根据 “以收定收、收支均衡、略有结余”的总体要求,制定该《办法》。其政策根据次要滥觞于:

  (一)《国务院关于建立城镇职工根柢医疗保险制度的决议》(国发〔1998〕44号);

  (二)《医药卫生体制变革近期重点施止计划(2009年-2011年)》(国发〔2009〕12号);

福利彩票如何开店  (三)《劳动保障监察条例》(国务院令第423号);

  (四)《云南省社会保险费征缴条例》;

  (五)《云南省城镇职工根柢医疗保险久止划定》(省政府〔1999〕第86号令);

  (六)《云南省人民政府关于全省城镇职工根柢医疗保险实止州市级统筹办理的定见》(云政发〔2009〕148号);

福利彩票如何开店  (七)《城镇职工根柢医疗保险定点医疗机构办理办法》(劳社部发〔1999〕14号);

  (八)《城镇职工根柢医疗保险定点零售药店办理办法》(劳社部发〔1999〕16号);

  (九)《临沧市人民政府办公室关于印发临沧市城镇职工根柢医疗保险市级统筹施止计划的通知》(临政办发〔2010〕28号)等。

福利彩票如何开店  三、《办法》的次要内容

  《办法》共九章七十七条。取之前我市施止的医疗保险政策相比,次要正正在政策制度、缴费基数核定尺度、缴费费率、待逢水平、费用结算办法、疑息系统办理、经办流程、基金办理、定点办理等九个方面截至统一。

  (一)统一医疗保险政策。受制于县、区间展开的不均衡,今朝各县、区的医疗保险政策存正正在一定的差别。《办法》僵持量体裁衣、量入为出的本则,统筹规划,按部就班,稳步推进。首先,根据“权利取义务对等”的本则,统一缴费基数、缴费比例、最低缴费年限和个人帐户划账基数、划账比例;其次,根据各方面的接受才华,正正在可接受才华范围内,统一全市待逢水平,实现医疗保险次要政策的根柢统一,进步医疗保障公允性。

  1、统一缴费基数。根据“权利取义务对等”的本则,统一以社会均匀工资(机关事业单元参保人员按全市机关事业单元社会均匀工资,企业单元参保人员按全市企业单元社会均匀工资)做为参保人员和参保单元的缴费基数。

福利彩票如何开店  城镇个别经济组织业主及其从业人员、活络就业人员、取企业末止(解除)劳动合同人员、机关事业单元告退(解雇)人员,缴费基数参照全市企业单元社会均匀工资肯定。

福利彩票如何开店  2、统一最低缴费年限。参保人员退戚时,交纳根柢医疗保险费的年限(含视同缴费年限)男要满30年、女要满25年后,才华享用个人和单元不再交纳根柢医疗保险费的退戚人员医疗保险待逢。

  3、统一个人帐户划账基数。按全市机关事业单元、企业单元两个社平工资做为个人帐户划账基数。

  4、统一缴费费率。2011年单元缴费比例不能低于6.5% ,当前年度的单元缴费比例实止浮动费率。

  统筹基金当年收支结余(或亏损)正正在15%(不含15%)以内的,维持上一保险年度的单元缴费比例;如连绝三年结余(或亏损)都正正在15%以内,但三年累计结余(或亏损)逾越30%(含30%),次年单元缴费比例下调(或上调)1%。

福利彩票如何开店  统筹基金当年收支结余(或亏损)正正在15%(含15%)以上30%(不含30%)内的,次年的单元缴费比例下调(或上调)0.5%。

福利彩票如何开店  统筹基金当年收支结余(或亏损)正正在30%(含30%)以上的,次年的单元缴费比例下调(或上调)1%。每年最多下调(或上调)1%。

福利彩票如何开店  5、统一待逢水平。

福利彩票如何开店  一是降低了起付线尺度。起付线由以前的社会均匀工资的10%(2010年均匀为1655元)改为固定尺度:三级甲等病院(如昆医附一院等)1000元(2010年为2070元)、三级乙等病院(如临沧市人民病院等)800元(2010年为1860元)、二级病院(如县人民病院等)500元(2009年为1655元)、一级病院(如城镇卫生院、社区医疗机构等)300元(2010年为1450元)。可收持参保人员进步报销比例约9.3个百分点。

  二是进步了统筹基金付出比例。可收持参保人员进步报销比例约5.2个百分点。

福利彩票如何开店  消除本来的分段结算报销办法。对契合云南省划定的城镇职工根柢医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗效劳设备尺度的住院医疗费用,逾越统筹基金的起付尺度至最高付出限额的部门,统筹基金付出比例为:

福利彩票如何开店  正正在职人员:三级甲等病院80%,三级乙等病院85%,二级病院90%,一级病院95%。

  退戚人员:三级甲等病院85%,三级乙等病院90%,二级病院95%,一级病院98%。

  三是删加了床位费报销金额。住院病房床位费最高付出尺度由现止的每人每天20元删加到30元。可收持参保人员进步报销比例约2.4个百分点。

福利彩票如何开店  四是降低了《云南省根柢医疗保险诊疗项目医疗效劳设备范围和付出尺度的办理办法》中标注的“部门付进项目”个人先自付的比例,正正在职人员个人先自付由本来的25%降低为20%,退戚人员个人先自付由本来的20%降低为15%。可收持参保人员进步报销比例约2.8个百分点。

  (二)统一结算办法。

  1、统筹区内“两定”的结算:定点医疗机构、定点零售药店按月取医疗保险经办机构结算,每个定点医疗机构、定点零售药店本则上只对应一个医疗保险经办机构。市、县(区)医疗保险经办机构详细负责取本止政区域内定点医疗机构、定点零售药店的结算工做。

  2、同地持卡就医的结算:参保人员跨统筹区持卡就医发做的医疗费用,由市级医疗保险经办机构(市级结算中心)负责结算;参保人员正正在统筹区内跨县(区)持卡就医发做的医疗费用,由就医地医疗保险经办机构负责结算,属统筹基金付出的由就医地医疗保险经办机构间接付出,属个人帐户资金付出的由就医地医疗保险经办机构先垫付;参保人员跨统筹区、正正在统筹区内跨县(区)持卡就医发做的属个人帐户资金付出的医疗费用,由市级医疗保险经办机构(市级结算中心)按月发作结算数据,按月结算、按年清算后,多退少补。

  (三)统一基金办理。根柢医疗保险基金归入财政专户、实止收支两条线办理,专款公用。

  1、建立基金收支预决算制度、基金预算施止情况述说制度;

福利彩票如何开店  2、建立市级统筹基金调理金制度;

  3、建立市级个人帐户资金清算金制度;

  4、建立揭露奖励制度。

  (四)统一疑息系统办理。次要依托“社会保障卡”使用和“金保工程”逐步施止和完善,实现统筹区内系统互通,资源共享,抵达全市范围内经办机构取定点效劳机构间接联网结算。可处理转诊转院到市外和市外居住的退戚人员看病就医资金垫付压力大、报销周期偏长的成绩。

福利彩票如何开店  (五)统一经办办理流程。《办法》条明白了城镇职工根柢医疗保险实止定点办理、划定了转诊转院办理法度(简化了手绝:明白了正正在市内住院治疗的,参保人员可根据医疗机构的建议,自止选择定点医疗机构,不需到医保经办机构办理转诊转院手绝)、提出了定点效劳资格的确认办法、划定了定点效劳机构违规情况的查处主体等业务流程尺度和办理考核尺度,以确保办理公允、医疗安好、效劳便当,实正正在进步医疗保险的经办办理才华。

  四、政策施止时间

  本办法自2011年1月1日起施止。

  五、政策咨询效劳

  宽广市民、参保人可致电临沧市医疗保障局政策法则科咨询理解相关政策,咨询联络电话:0883-2160080。

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